提交理赔材料后保险公司如何开展审核工作?

2020-05-24 23:23 标题分类:保险知识 关键词:提交理赔材料后保险公司如何开展审核工作? 阅读:57

用户脱险后按照保险公司的请求提交理赔材料后,将进入材料考核的阶段,保险公司的理赔职员是怎样展开理赔材料考核工作的呢?

理赔的考核评判间接关系到保险身死的究竟认定与保险义务的界定,关乎被保险人的焦点好处,以是,关于保险公司的理赔职员的专业性、公正性及小我素养都有着严厉的请求。在材料考核中,核赔职员该当承袭客观、全面的原则,不克不及混合小我成见或主观情感,要对变乱实行客观的剖断;要从证据的情势和内容考核证据的有用性,要从全数证据综合考核认定保险变乱的究竟。

提交理赔材料后保险公司怎样展开考核工作?理赔材料考核工作

(一)保险单和人名清单的考核:

1、能否是完好的保险单和被保险人名清单;

2、能否是我公司出具的保险单;

3、卡单中的客户材料能否有涂改(如有涂改,属于无效保单)

4、变乱的脱险人能否在被保险人清单中或是卡单上的被保险人;

5、被保险人的身份证号码能否与被保险人清单或卡单上的分歧。

提交理赔材料后保险公司怎样展开考核工作?

(二)身份证件的考核及复印:

1、依照实名制的划定,有用身份证实有用证件包孕:

(1)居住在境内的中国国民,为户口本、住民身份证大概且自住民身份证;

(2)中国人民解放军甲士,为甲士身份证件;中国人民武装警员,为武装警员身份证件;

(3)香港、澳门住民,为港澳住民来往本地通行证;台湾住民,为台湾住民来往大陆通行证大概其他有用旅游证件;

(4)外国国民,为护照。

2、申请理赔时供应的身份证实必需有用时代内;

3、身份证必需反正面复印在一张A4纸上;

4、户口本必需复印首页,户主页及被保险人页,如被保险人即户主,复印户主页便可;如与户主是间接关系,须将中央关系人一并复印,如张爷爷,张爸爸和张张在一个户口本上,户主是张爷爷时,如今证实张爸爸是张张的监护人,须复印户主页,张爸爸页和张张页,其他情况以此类推。

(三)关系证实的考核:

1、夫妇关系证实:

(1)两边户口在一个户口本上

A、夫妇两边有一人是户主,另一方是配头关系

B、与爸妈在一个户口本上,须受理职员现场做判定,如户口本上有一女和一子的,关系是子、儿媳或女,半子便可以认定;户口本有多个儿子或多个女儿的,显现是二子、二儿媳或二女,二半子之类十分明白的关系,可以做为夫妇关系证实,如均显现为女,半子时不可以作为关系证实;

C、与已立户口的后代在一个户口本上,与户主的关系是爸爸,妈妈。

(2)成婚证实;

(3)民政局成婚登记处的证实(请求加盖公章);

(4)公安部分户籍科.村委会或住民委员会出具的证实(请求加盖公章);

(5)单元(国度党政机关,企事业单元,集团公司)人事部分出具的证实(请求加盖单元公章)。

2、后代关系证实

(1)与爸妈同在一个户口本上的户口本;

(2)出生证实;

(3)公安部分户籍科、村委会或住民委员会出具的证实(加盖公章)。

3、未婚无后代证实

(1)村委会或街道办事处出具的证实(请求加盖公章);

(2)单元(国度党政机关,企事业单元,集团公司)人事部分出具的证实(加盖单元公章)。

4、雇佣关系证实

(1)用人单元(国度党政机关,企事业单元,集团公司)出具的带有单元公章或人力部分章的证实;

(2)劳动条约书,关于建工险,依照条目必需供应劳动条约。

5、监护人关系证实

(1)未成年人的法定监护人有哪些

A、未成人的爸妈是未成年人的监护人

B、爸妈已故或没有监护才能的,由以下职员中有监护才能的担当:

a.祖爸妈、外祖爸妈 b.兄、姐

c.关系亲切的其他支属.伙伴情愿负担监护义务,经未成年 人父、母地点单元或未成人住所地的居委会、村委会赞成的。

(2)无民事举动才能或限定民事举动才能肉体病人的监护人:

A、配头 B、爸妈 C、成年后代 D、其他近支属

E、关系亲切的其他支属.伙伴情愿负担监护义务,经其地点单元或住地居委会.村委会赞成的。

(3)对监护人有争议的,由父、母地点地单元或未成人住所地居委会、村委会在近支属中指定,对指定不平提起诉讼的,由法院判决。

6、身份证与户口本不分歧时,以户口本为主,并请求先实行证件号码调换后再申请理赔。

(四)诊断证实书的考核

1、诊断证实书上须有承认的病院章。

2、诊断证实书中的姓名须与被保险人分歧。

3、须有与病院收条对应的诊断证实书。

4、须有明白的疾病诊断称号。

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(五)病院收条的考核。

1、病院收条上的姓名须与被保险人分歧,病院收条上姓名与被保险人不分歧时按以下体式格局操纵:

(1)音同字差别,视单子有用,须病院出具证实或更正盖印;

(2)音差别字差别,但字型邻近,易分辨毛病,视单子有用,须病院出具证实或更正盖印;

(3)音差别字差别,且字型差别很大,视单子无效,即便病院出具证实或更改盖印,我公司亦不承认。如经病院盖印点窜,理赔人验伤并客户提出公道诠释的可酌情承认;

(4)收条上姓名涂改没法识别,视无效单子,即便病院出具证实或更改盖印,我公司亦不承认。

2、病院收条上须有本地税务局章,如病院收条上没有本地税务局章时视为无效收条,复印后退回给理赔申请人。

3、病院收条上须有病院财政收费章,如病院收条上没有财政收费章视为无效收条,请被保险人到病院补盖病院收费章。

4、病院收条上载明的日期不在保险时代内,将不在义务时代内的收条复印,并请客户在复印件上具名签收后存档,原件收条退回理赔申请。

(六)处方或住院费用明细单的考核

1、处方/住院费用明细能否与病院收条相对应,如没有供应或不相对应,须明白见告申请人缺失或须点窜内容;

2、处方/住院费用明细上姓名与收条分歧。如处方/住院费用明细上的姓名与收条不分歧时,须请被保险人到病院实行姓名调换;

3、以下情况可以不消供应处方:

(1)所供应的医疗费收条上已列明药品称号;

(2)已供应医疗费收条的明细单,明细单上已列明药品称号。

因各地差别性大,有些区域的病院不供应独自药品处方,仅是在门诊病历上作纪录。此时,受理职员核实确认,情况失实的可不请求申请人供应处方或明细,以门诊病历中所纪录药品为准。

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(七)变乱证实的考核

关于《门路交通变乱义务认定书》、《工伤灭亡变乱处理证实》和建筑工程宁静监视管理部分出具的《安监证实》的考核要点:

1、是有是有权力机构出具的证实;

2、是针对被保险人本人出具的;

3、有出具证实单元公章;

4、有具体的变乱经由描写且被保险人伤情符合。

(八)理赔申请书的考核

1、理赔申请书必填项目能否填写完好。

2、理赔申请书须权力人亲笔署名并签订日期。

3、当被保险人拜托单元处理理赔申请时,理赔申请书具名处可盖单元公章。

4、以下人具有保险金请求权:

(1)保险条约商定的受益人;

(2)被保险人的法定身死受益人;

(3)残疾.重疾.医疗费用型.医疗补助型等案件请求权的是被保险人本人;

(4)被保险人或身死受益人系无民事举动才能或限定举动才能者,为其法定监护人。

(九)受权拜托书的考核

1、保险单号能否精确

2、被保险人姓名能否精确

3、受权项目能否填写赞成或差别意

4、受权人及拜托人能否署名及日期

5、能否供应代理人的身份证实(原件)

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(十)法定身死受益人的认定

1、被保险人灭亡后,有以下情况之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人按照《中华人民共和国继续法》的划定实行给付保险金的任务:

(1)没有指定受益人,大概受益人指定不明没法肯定的;

(2)受益人先于被保险人灭亡,没有其他受益人的;

(3)受益人依法损失受益权大概抛却受益权,没有其他受益人的。

(4)受益人与被保险人在统一事宜中灭亡,且不克不及肯定灭亡前后递次的,推定受益人灭亡在先。

2、法定身死受益人的受益递次及份额

(1)受益递次

第一递次:配头、后代、爸妈,第二递次:兄弟姐妹.祖爸妈.外祖爸妈继续可以,由第一递次继续,无第一的由第二递次继续。

后代包孕:婚生,非婚生,养后代的有抚育关系的继后代;

爸妈包孕:生爸妈.养爸妈和有供养关系的继爸妈;

兄弟姐妹包孕:同爸妈,同父异母,同母异父.养兄弟姐妹,有供养关系的;

(2)受益份额:统一递次的继续人继续时,通常该当均等。

(十一)伤残审定的考核

1、能否是公司指定或承认机构出具的审定告诉。

2、审定告诉中的被审定人身份能否与我公司被保险人分歧。

3、能否是按保险条目或承保特约尺度实行的审定。

4、审定了局能否符合保险条目或承保特约尺度。

5、能否有审定机构的公章。

6、如本地没有指定或承认机构,须就近到有合作关系的审定机构的区域实行审定,非凡情况上报总公司。

(十二)灭亡证实书的考核

1、有权力出具灭亡证实的机构有病院、司法部分、村委会或住民委员会。村委会或住民委员会出具灭亡证实时须附响应的变乱证实(不测灭亡附不测变乱证实,疾病灭亡附病院病历或检验告诉单);

2、灭亡证实中的变乱者的身份能否与我公司被保险人分歧;

3、灭亡证实上能否有出具机构的公章;

4、能否写明灭亡日期,灭亡缘由。

(十三)填写《理赔材料交代凭据》

1、理赔申请材料齐备的,案件开具《理赔材料交代凭据》(一式叁联),一份公司保存,一份客户保存,一份代理人保存。营业联并将该交代凭据伴同索赔材料一并扫描入案件;

2、理赔申请材料不齐备的,暂不予受理理赔申请,理赔职员必需一次性在《理赔材料交代凭据》下方书面说明需弥补的材料称号及猎取路子,并由客户和收件人两边具名确认。《理赔材料交代凭据》的“公司保存联”由收件人保存,以便客户再次提交索赔材料时查对和查询。同时将客户保存联和代理人保存联连同客户本次索赔材料一并返还客户;

3、关于退回后再次申请的案件,肯定要从新填写《理赔材料交代凭据》,签属当天日期。

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